<서식 1>

인증신청서

(앞쪽)

저탄소 축산물 인증신청서					처리기간
					120일
신청인 (대표자 성명)			생년월일
개인/단체	□ 개 인	농장명	허가고유번호	농장식별번호
	□ 법 인	사업자등록번호
	□ 단 체	단체명
	□ 브랜드	브랜드명
농장 소재지
거주지 주소
전화번호			이메일
신청 축종			축사 면적	㎡
사육두수			출하두수
국가 인증‧지정서 보유현황
상기와 같이 저탄소 축산물 인증을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 축산물품질평가원장 귀하
<구비서류> 1. 농장 사육현황 보고서(축산물품질평가원장이 지정하는 서식에 따름) 2. 사실을 증명하는 근거자료 3. 농업경영체 증명서 4. 축산업 허가증(사본) 5. 농식품 국가인증·지정서(사본)
개인정보 활용 및 제공 동의서
1. 인증 업무처리의 목적으로 상기 신청인의 정보와 신청내용을 인증 유효기간 동안 수집ㆍ이용함에 동의합니다. 2. 인증 축산물의 유통 활성화를 목적으로 인증을 받은 자의 정보와 인증내용을 농림축산식품부 및 인증기관의 홈페이지, 홍보물에 공개하는 데 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

(뒤쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					축산물품질평가원
	신청서				인증신청	▶	접수
								▼
							농장별 산정보고서 작성 (컨설팅 지원)
										▼
							농장심사 (인증심사원)
								▼
	인증서교부 (농장)		◀		결과통보		심의 (인증심의위원회)
									▼
					출하통보	▶	저탄소 축산물 기준 확인 (인증기관)
								▼
	인증농장 유통업체		◀		사후관리		저탄소 축산물 유통업체 통보 (인증기관)

<서식 2-3>

농장 사육현황 보고서(젖소)

농장 사육현황 보고서(젖소)

1. 농장현황

사육

환경

사육 형태

사육

규모

(두)

미경산우

(송아지 포함)

경산우

합계

착유우

건유우

착유

형태

로봇착유

파이프라인

기타

사육

면적

(㎡)

축사 면적(허가증 기준)

조사료 재배면적

시설

축사형태

환기팬

ICT 도입 장비명

□ 여 □ 부

개체관리

개체별로

묶어 키움

축사에 풀어 키움

기타(방목 등)

□

□

□

사료급여

사료

(%)

배합사료

자가TMR(F)

위탁TMR(F)

첨가제

저메탄사료

조사료

(%)

볏짚

사일리지

자가건초

수입건초

기타

연간 우유생산 실적

구분	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	총계
두수
집유량 (kg)
두당 집유량

2. 분뇨 및 에너지 관리현황
분뇨처리	분뇨처리방법	□ 자가처리	□ 위탁처리	□ 자가+위탁처리 * 방식별 비중( )%+ ( )%
자가처리	퇴비화 시설 종류 (비율 %)	퇴비사	통풍식 발효시설 (강제, 자연)	기계교반식 발효시설	콤포스트 및 기타 (직접 작성)
퇴비화 (수거·교반 등) 장비	교반기	트렉터	스키드로더	굴삭기 (포크레인)	기타
축사에서 퇴비장으로 이송주기	① 월	회	② 분기	회	③ 연	회
④ 기타(직접입력) :
퇴비장 내 교반주기	① 월	회	② 분기	회	③ 연	회
④ 기타(직접입력) :
퇴비장에서 농장 외로 반출주기	① 월	회	② 분기	회	③ 연	회
④ 기타(직접입력) :
위탁처리	위탁업체 처리방법 (비율 %)	퇴·액비화	정화처리	바이오가스	바이오차	고체연료
① 월	회	② 분기	회	③ 연	회
위탁주기
④ 기타(직접입력) :
신재생에너지 사용 (매전 제외)	태양광 설치 여부	기타	없음

3. 저탄소 축산기술 적용 현황 (중복하여 선택 가능)

분류	번호	저탄소 축산기술명		적용기술 (✓표시)
A. 사양관리	1	두당 우유 생산량 향상
	2	저메탄 사료 급여
	3	부산물 사료 급여
	4	생산성 향상 장비 도입
	5	경제수명(도태산차) 향상
	6	사료효율 개선
	7	조사료 자가 생산
B. 가축분뇨 관리	1	퇴비화	강제공기공급
	2		기계교반
	3	액비화(호기성 처리)
	4	질소저감 사료 급여
	5	분뇨의 바이오차 생산
	6	분뇨의 바이오 에너지화(고체연료)
	7	바닥 깔짚 관리
	1	신재생에너지 사용
C. 에너지 절감

4. 생산 및 유통역량

능력검정사업	참여연도	참여 조합(기관)	관리조합
거래처 현황	현재 거래중	과거납품이력	현재 출하형태	□ 납유( )
	□ 없음 □ 협동조합 □ 브랜드 유업체 □ 대형마트( ) □ 온라인( ) □ 백화점( ) □ 기 타( )	□ 없음 □ 협동조합 □ 브랜드 유업체 □ 대형마트( ) □ 온라인( ) □ 백화점( ) □ 기 타( )
희망유통 거래처	□ 없 음 □ 대형마트( ) □ 온 라 인( ) □ 백 화 점( ) □ 기 타( )

<서식 3>

저탄소 축산물인증 컨설팅, 심사를 위한

정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

축산물품질평가원은 저탄소 축산물 인증제 시범사업 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 등급정보, 이력관리정보,휴대전화번호, 이메일	인증자격 요건 및 탄소감축기술 보유·유지 여부 확인에 활용	저탄소 축산물 인증 유효기간

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 저탄소 축산물 인증 컨설팅, 심사 등에 제한을 받을 수 있습니다

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?( □ 동의, □ 미동의 )

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유·이용기간
저탄소 축산물 인증심사원	등급정보(출하실적), 이력관리 정보(사육현황 신고)	농장별 저탄소 축산물 인증 컨설팅, 심사 등	저탄소 축산물 인증 컨설팅, 심사 후 30일까지

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 저탄소 축산물 인증 컨설팅, 심사 등에 제한을 받을 수 있습니다

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? ( □ 동의 □ 미동의 )

20 년     월     일

본인  성명                 (서명 또는 인)

축산물품질평가원 귀하