(자격증 ․ 전문교육 ․ 취미)과정 입학원서

교육과정명						접수번호		-
지원자	성 명	한글						사진(3×4Cm)
		영문
	생년월일					성 별
	연 락 처	자택전화				휴대폰
		주 소
		E-mail
지원동기		∘ 추천( ) ∘ 광고 ( ) ∘ 모집안내서 ( ) ∘ 기타( )
폐강시 교육비 환불계좌		은 행 명
		예 금 주
		입금계좌
상기 본인은 귀 교육원에서 개설하는 (자격증⋅전문교육⋅취미)과정에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 2016년 월 일 지원자 : (인) 천안연암대학 부설 평생교육원장 귀하

평생교육원 ☎ 041-580-5522 / Fax 041-580-5526